Testata Gazzetta
    Riferimenti

Non c'è solo «una» tosse

Il Sole 24 Ore – 14 ottobre 2002

L'individuazione di caratteristiche e cause è basilare soprattutto nei casi cronici

Per Ippocrate, il medico più famoso dell'antichità, la tosse era la voce del polmone, un segnale da ascoltare e interpretare. A distanza di duemila anni la definizione del padre fondatore dell'ars medica antiqua è ancora valida: la tosse infatti non è una patologia, ma un sintomo e le cause possono essere molteplici.

Grassa o secca
Viaggia alla velocità di 600-800 km/h, ed è formato da 300 centimetri cubici zeppi di virus e batteri. Questo secondo gli studi di fisiologia dell'apparato respiratorio è l'identikit del fastidioso colpo di tosse; un'espulsione d'aria delle vie aeree superiori messa in atto, attraverso sofisticati meccanismi di difesa del nostro organismo, per respingere sostanze estranee che possono intralciare la normale respirazione. Sotto questo aspetto quindi la tosse è un campanello d'allarme che ci avverte che qualcosa non sta funzionando a dovere.
Le differenze. Un "segnale sonoro", solitamente improvviso e fastidioso, che può avere durata, intensità, tonalità e timbro differenti. Tant'è che molti ricercatori, tra cui Filiberto Dalmasso di Torino, da tempo registrano e analizzano i suoni della tosse, traendone precise correlazioni con fenomeni patologici che ne sono alla base. Al di là della ricerca e dei numerosi aggettivi che medici e pazienti usano per descrivere la tosse, ai fini terapeutici una distinzione essenziale va posta fra tosse cosiddetta secca e quella grassa o produttiva.
Grassa. Quando la tosse è grassa, svolge una funzione utile favorendo l'emissione delle secrezioni bronchiali e va quindi aiutata. Questa tosse, tipica dei fumatori, si riscontra per esempio in soggetti affetti da bronchite cronica, bronchiectasie, fibrosi cistica, polmonite. E' un errore sedarla.
Secca. Quando invece la tosse è secca e assume un carattere stizzoso, violento, e se la terapia causale non è applicabile o non funziona, allora trova giustificazione un trattamento con farmaci sedativi che non eliminano il sintomo ma lo controllano.

«L'Associazione italiana per lo studio della tosse ne ha classificate 111 - spiega Alessandro Zanasi, pneumologo del Policlinico Sant'Orsola-Malpighi di Bologna -. Infatti la tosse non rappresenta solo il sintomo delle affezioni delle alte e basse vie respiratorie come abitualmente siamo portati a credere: non di rado la sua origine è da collegare a patologie extra polmonari. Un sintomo aspecifico quindi che non va sottovalutato ma che richiede una corretta diagnosi eziologica per l'impostazione di un trattamento adeguato ed efficace».
I tipi. Tornando alla definizione di Ippocrate, come la "voce" può avere molti timbri diversi, la tosse può essere stizzosa o rauca, persistente o sporadica, secca o grassa. Due le grandi categorie in cui si può classificare: acuta o cronica. La tosse acuta solitamente dura lo spazio di qualche giorno e si autolimita anche con un trattamento farmacologico piuttosto blando.
La cronica. La tosse cronica invece è quella che dopo tre settimane di trattamento sintomatologico non accenna a diminuire. «E' soprattutto in questi casi che è importante capire la causa della tosse prima di suggerire una qualsiasi terapia. - continua Zanasi - La tosse non va mai sottovalutata perché pur essendo un sintomo aspecifico, quando è persistente, inspiegabile, in pazienti con età superiore ai 40 anni, anche con radiografia del torace normale, potrebbe costituire un'indicazione per procedere a una broncoscopia per una eventuale diagnosi precoce di tumore al polmone».
La diagnosi quindi è la base per instaurare una corretta terapia che, come dimostrano i dati, consente di trattare la tosse con successo nel 90-98% dei casi.

Dalla visita medica ai test specifici
In Italia la tosse rappresenta la terza causa che spinge un paziente a rivolgersi al proprio medico di base, mentre in ambito specialistico la tosse persistente, di cui non sono ancora state individuate le cause, rappresenta il 10-35% della normale pratica ambulatoriale. Ma come si arriva alla diagnosi?
Le informazioni. «Il primo passo è la raccolta di una serie di informazioni che permettono di definire il quadro sintomatologico della tosse; dalla loro successiva analisi e da un esame obiettivo completo si arriva nella maggior parte dei casi a formulare una diagnosi mirata senza il ricorso ad ulteriori accertamenti - spiega Alessandro Zanasi, pneumologo e presidente dell'Associazione italiana per lo studio della tosse -. Nel caso in cui sia necessario proseguire nelle indagini, sulla base delle indicazioni emerse dall'anamnesi e seguendo un protocollo specifico, si continuerà il percorso di diagnosi partendo dagli esami meno invasivi».
Gli esami. L'esame radiologico del torace e l'esame spirometrico sono le indagini che ricorrono con maggior frequenza. La loro valutazione risulta fondamentale nella diagnosi di malattie respiratorie. Questi due esami possono poi essere completati da test allergici, e da prove di broncoprovocazione (esame che rivela la presenza o meno di una particolare reattività bronchiale).
Altri test. Qualora ci si orienti per una causa non polmonare gli accertamenti specifici per i singoli organi e apparati verranno eseguiti con lo stesso criterio, valutando di volta in volta il grado di invasività e il rapporto costo-benefìcio.
Fra questi di estrema utilità è la pH-metria esofagea che rivela se la tosse è la conseguenza di un reflusso acido dallo stomaco. «Attraverso questi esami - conclude Zanasi - il medico è in grado di capire se la tosse ha origine polmonare o se invece è la spia di altre patologie. Dal punto di vista eziologico, nell'adulto l'80% dei casi di tosse cronica è riconducibile a tre sole cause: gocciolamento retronasale, asma bronchiale, reflusso gastro-esofageo.
Forme più rare. Non vanno comunque dimenticate le forme più rare quali interstiziopatie polonari, bronchiectasie, cardiopatie con scompenso ventricolare sinistro e neoplasie polmonari. Infine nei bambini dovrà essere valutato il sospetto di ingestione (attraverso l'inalazione) di corpi estranei endobronchiali.

Esofago colpevole
«Circa il 20% dei casi di tosse cronica persistente è dovuto a un'irritazione delle prime vie aeree causata da reflusso gastroesofageo - afferma Fabio Baldi, del Dipartimento di malattie dell'apparato digerente del Policlinico Sant'Orsola-Malpighi di Bologna -. Ovviamente i pazienti arrivano dal gastroenterologo quando sono già state escluse cause legate alle vie aeree, visto che la tosse in sé non basta a far sospettare la presenza di reflusso gastroesofageo. La prima indagine è quella anamnestica e punta a identificare altri sintomi come pirosi, bruciore o acidità di stomaco, e rigurgito. Se sospettiamo la presenza di un reflusso, interveniamo quindi con un test ex-iuvantibus».
Terapia con farmaci. Si tratta di una terapia empirica che il paziente accetta volentieri perché permette di evitare esami diagnostici invasivi. In pratica si prescrive una terapia con farmaci antisecretori (gli stessi utilizzati nel trattamento dell'ulcera o della gastrite), a dosaggio elevato, per almeno quattro settimane. Al termine del ciclo terapeutico sarà il paziente a riferire il suo stato di salute: se la tosse è scomparsa, si tratta di reflusso.
PH-metria. Più frequentemente il paziente riferisce di aver risolto solo in parte il problema: in questo caso è necessario procedere con un altro esame, la pH-metria esofagea. Attraverso un cateterino inserito per via nasale nell'esofago si misura direttamente il reflusso nell'arco delle 24 ore, senza modificare abitudini alimentari e stile di vita del paziente.
Gastroscopia. Meno utile risulta invece dal punto di vista diagnostico la gastroscopia, poiché solo pochi di questi pazienti presentano i segni endoscopici del reflusso, e cioè l'esofagite.

Nemici nell'aria
Nell'hit parade delle malattie "emergenti", la tosse ha guadagnato negli ultimi anni un posto di tutto rispetto. La causa di questa crescente "popolarità" è l'inquinamento ambientale e atmosferico.
Fenomeno in crescita. «Chi vive in città si sottopone quotidianamente a un vero e proprio aerosol di sostanze inquinanti - spiega Zanasi -. Questo si traduce in un aumento significativo dei casi di tosse che sono cresciuti negli ultimi dieci anni del 100%». Le alte concentrazioni di inquinanti atmosferici nell'aria hanno trasformato le nostre città in camere a gas. Una realtà "soffocante" che si traduce in tosse persistente per oltre il 20% della popolazione italiana (sana e non fumatrice).
Cause esterne. In queste persone stimoli aspecifici come aria fredda, fumo, odori sgradevoli o intensi, ridere o parlare intensamente, sforzi fisici anche modesti, scatenano la tosse che inizia come un vellichio, un solletico in gola. «I dati epidemiologici mostrano che di fronte all'aumento di sostanze inquinanti, aumenta considerevolmente anche la tosse. - prosegue Zanasi - A farne le spese sono soprattutto anziani, broncopneumopatici e bambini, in particolare nelle grandi città. L'esposizione a maggiori concentrazioni di biossido di azoto, monossido di carbonio e polveri sottili aumenta il rischio che i piccoli sviluppino sintomi asmatici. La situazione si fa più grave se il bambino abita o percorre strade ad alta densità di traffico: il rischio di tosse e catarro sale del 20%».
Il fumo. Ma non è solo l'inquinamento ambientale esterno a dover essere demonizzato. «Tra i fattori che hanno contribuito a trasformare la tosse da semplice sintomo a condizione perenne di malessere - continua Zanasi - c'è sicuramente il fumo delle sigarette: i fumatori presentano un'elevata prevalenza di tosse rispetto ai non fumatori (oltre il 50%); questa risulta strettamente legata al numero di sigarette fumate. Non meno importante il ruolo del fumo passivo che può avere effetti acuti, come irritazioni agli occhi, alla gola, tosse, cefalea. Gli effetti possono anche essere cronici: un bambino la cui madre fuma presenta un rischio di ammalarsi di bronchite e di otite quasi doppio rispetto a un figlio di non fumatori. Secondo vari studi vi è un aumento del rischio di tumore del polmone per i non fumatori conviventi con coniugi fumatori».

Bronchi sotto pressione
Tra le possibili cause di tosse acuta o cronica c'è anche l'asma bronchiale: numerosi studi hanno dimostrato che la tosse "quale equivalente asmatico" è presente anche nel 40% dei casi di asma.
Definizione. La linea guida sull'asma "Global initiative fpr asthma" pubblicata quest'anno, dà la seguente definizione: «l'asma è una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree… L'infiammazione cronica determina un aumento della responsività bronchiale che, a sua volta, causa episodi ricorrenti di dispnea, respiro sibilante, senso di costrizione toracica e tosse, specialmente di notte e al mattino presto. Questi sintomi sono associati a una variabile bronco-costrizione spesso reversibile spontaneamente o con trattamento farmacologico».
I sintomi. «Ecco perché diviene importante chiedere al paziente, nel sospetto di una forma asmatica, se presenta una fastidiosa tosse notturna, o sibili e tosse dopo sforzo fisico o ancora se abbia tosse, dispnea o sibili dopo esposizione ad allergeni a cui sia sensibilizzato oppure dopo esposizione a fumo di sigaretta - spiega Carlo Lombardi del Centro per la diagnosi e la terapia delle malattie allergiche dell'ospedale Sant'Orsola-Fatebenefratelli di Brescia -. La tosse dell'asmatico è secca, stizzosa e può portare all'emissione di piccoli grumi di muco denso e biancastro.
La diagnosi. «Oltre a un'anamnesi accurata e all'esame obiettivo del paziente - continua Lombardi - sarà poi opportuno da parte del medico approntare una serie di accertamenti diagnostici: radiografia del torace, test di funzionalità respiratoria eventualmente completato da test broncoprovocativo con metacolina oppure da test di broncodilatazione con beta2-agonista short-acting (salbutamolo). Sarà infine importante ricercare una possibile eziologia allergica con l'esecuzione dei test allergometrici cutanei (Skin prick test) e/o sierologici (Rast)». Un altro accertamento utile ai fini diagnostici in alcuni casi selezionati è la pH-metria esofagea o la esofagogastroscopia che permettono di rilevare la presenza di una patologia gastroenterologica ("reflusso gastro-esofageo"), spesso causa misconosciuta di asma bronchiale.
La rinite. Recentemente sono stati messi in evidenza i legami esistenti tra rinite allergica e asma e tra le alte e le basse vie aeree. «In altre parole - continua Lombardi - una patologia allergica delle alte vie aeree, come appunto la rinite, può comportare, per complesse interazioni anatomo-funzionali, una potenziale evoluzione del quadro clinico con coinvolgimento delle basse vie respiratorie (asma). Per questa interazione è stato efficacemente coniato il termine di United airways disease (malattia delle vie aeree unite). Spesso infatti la presenza di rinite determina un gocciolamento retronasale o rinorrea posteriore che è "di per sé" causa di tosse, sia acuta che cronica; allo stesso modo la rinite, determinando asma, può portare allo sviluppo di tosse».
La terapia. La terapia della tosse quale equivalente asmatico non si discosta da quella dell'asma e deve comprendere principalmente farmaci broncodilatatori (relievers) e di fondo (controllers) come gli steroidi inalatori. Nell'asma da reflusso gastro-esofageo possono invece essere efficacemente utilizzati farmaci gastroenterologici come gli inibitori della pompa protonica (omeprazolo) e gli eucinetici (domperidone). Se infine la tosse è dovuta a una rinite allergica si riveleranno particolarmente utili gli antistaminici e gli steroidi inalatori.

«Vizio» vocale
Vi sarà capitato di incontrare persone che continuano a schiarirsi la voce: un incontrollato "raschiare" la gola che a volte si trasforma in piccoli colpi di tosse secca. Spesso viene definita tosse nervosa, ma un'attenta diagnosi può portare ad altre conclusioni.
I tipi di tic. «Il continuo schiarirsi la voce può essere inquadrato tra i tic vocali. - spiega Fabrizio Stocchi, neurologo dell'Irccs Neuromed dell'università La Sapienza di Roma - Anzi, è certamente uno dei tic vocali più frequenti in assoluto. I tic sono movimenti coordinati, generalmente improvvisi, di breve durata, stereotipati, che si ripetono a intensità e intervalli variabili. Tra i tic semplici i più conosciuti sono certamente quelli motori, come lo strizzare degli occhi e altri movimenti rapidi dei muscoli del viso, del collo e delle spalle. Quelli vocali invece consistono nell'emissione di una grande varietà di suoni, rumori o vocaboli. In diverse occasioni ho constatato che alcune persone affette da tic vocali, usano la tosse per mascherare, per esempio, suoni come una "o", emessi senza poter essere controllati. Per superare l'imbarazzo di un simile tic, c'è chi ricorre appunto al colpo di tosse».
I rimedi. E' necessario spiegare che, rispetto ad altri disordini del movimento, i tic hanno la caratteristica di poter essere temporaneamente bloccati con uno sforzo di volontà da parte del paziente, a discapito però di una crescente tensione interna che si attenua solo con il nuovo manifestarsi del tic. «Quindi è certamente più facile per il paziente, ricorrere al colpo di tosse che da un lato allevia lo stato di tensione, dall'altro confonde il tic vocale - prosegue Stocchi -. Ma se questa situazione dovesse creare particolare imbarazzo, si può intervenire con una terapia mirata: il neurologo studierà attentamente il paziente valutando la presenza di altri sintomi, sia neurologici che sistemici, per poi prescrivere una terapia basata su farmaci mirati come i neurolettici atipici che uniscono buona efficacia a buona tollerabilità. Altri farmaci sono gli Ssri (una nuova classe di antidepressivi) e in alcuni casi può essere utile anche la tossina botulinica».

Rimedi anche dalla natura
Anche per la medicina tradizionale cinese (Mtc) la tos% è un sintomo, un segnale di problemi molto diversi.
Energia invertita. «Il colpo di tosse è un "Qi" [energia vitale] contro corrente: tenuto presente che per la Mtc l'energia scorre attraverso canali energetici, la tosse è un'energia che prende una direziono opposta quella corretta - spiega Grazia Rotolo presidente di MediCina, associazione per lo studio e la ricerca in medicina cinese - Per questa ragione la tosse non va semplicemente sedata ma va ripristinato il corretto fluire dell'energia, eliminando le cause che ne hanno "invertito" il corso. Le situazioni che più frequentemente provocano tosse sono di due tipi: il vento freddo e la debolezza del polmone».
Vento e polmoni. Nella Mtc il "vento" è portatore di malattia: nelle malattie da raffreddamento che possono accompagnarsi a tosse, il vento inizialmente si manifesta con prurito alla gola, brividi e leggera sudorazione e sarebbe opportuno intervenire già in questo primo stadio. «A volte invece la tosse si presenta in sordina, è più leggera, meno rumorosa e spesso è sottovalutata - continua Grazia Rotolo -. In realtà segnala una debolezza interna del polmone. Per questo è necessario intervenire per sostenere il Qi di polmone. Queste due diverse situazioni si risolvono efficacemente con l'utilizzo di agopuntura, erbe officinali e Qi Gong, sorta di "ginnastica" volta a migliorare il fluire dell'energia». Anche i bambini possono ricorrere alla Mtc: in particolare quelli che tendono ad avere la tosse d'inverno possono beneficiare dell'azione preventiva di una prescrizione che associa tre piante officinali (astragalo, atractilode, lederburielle) che svolgono un'azione di rinforzo delle difese immunitarie.
L'omeopatia. «In omeopatia la tosse non rappresenta la malattia - spiega Elio Rossi, responsabile dell'ambulatorio di omeopatia dell'ospedale provinciale Campo di Marte di Lucca - ma il tentativo dell'organismo di reagire ed eliminare le sostanze estranee che potrebbero danneggiarlo. E' proprio questo aspetto difensivo che vogliamo mettere in risalto». Per decidere quale rimedio omeopatico prescrivere occorre distinguere tra la tosse ricollegabile a una malattia acuta (per esempio un'influenza o un raffreddore) e quella legata a un disturbo cronico (come asma, allergia o bronchite recidivante).
Per arrivare alla prescrizione del rimedio, si prendono però in considerazione le modalità individuali: il medico omeopata valuta come si manifesta la tosse (quindi secca o grassa), ma anche se ci sono situazioni che la migliorano o altre che la peggiorano, se ad esempio aumenta la notte o al mattino.
Acuta o cronica. «Esistono diversi rimedi per la tosse dovuta a una malattia acuta: belladonna, aconitum, bryonia e kali carbonicum sono quelli più utilizzati in caso di tosse secca. - continua Rossi - Se invece ci troviamo di fronte a tosse con catarro, si può intervenire con pulsatilla, o kali sulphuricum o kali bichronicum secondo consistenza e colore dell'espettorato».
Diversa è la situazione in cui la tosse è il segnale di un processo cronico: «Nelle allergie, ad esempio, la tosse va letta come il tentativo estremo di impedire la penetrazione agli allergeni verso i quali non si ha la corretta risposta immunitaria. Un'altra situazione che richiede un intervento "costituzionale" è la tosse per debolezza immunitaria di cui soffrono molti bambini in inverno. Le situazioni croniche vanno studiate in modo complessivo e approfondito, per individuare i rimedi omeopatici che possono riportare l'organismo in equilibrio».

© La Gazzetta di Santa